局灶结节增生并非肿瘤，手术需经谨慎评估；长期饮酒等高危人群查出肝脏结节仍需高度警惕

　　医学指导／中山大学孙逸仙纪念医院南院区管委会主任、肝胆外科主任陈亚进教授

　　很多人一看到体检B超单上写着“肝脏占位性病变”，往往如遭五雷轰顶：“会不会得了肝癌？”其实，结果未必这么悲观。

　　中山大学孙逸仙纪念医院南院区管委会主任、肝胆外科主任陈亚进教授指出，肝脏的占位性病变主要有血管瘤、结节性增生、肝硬化、肝囊肿和肝癌等，良性病变 占了绝大多数。其中，肝脏结节性增生在临床上最容易出现争议：判断不准可能造成漏诊恶性肿瘤，也有可能发生过度治疗。肝脏结节究竟应不应该切除？医生的思 路可能会令病人大吃一惊。

　　文／广州日报记者任珊珊

　　通讯员朱素颖

　　案例：

　　查出良性结节 

　　病人吓得立遗嘱

　　王先生去年体检时查出肝脏有结节，专科医生诊断后，告诉他病情属于良性结节，不用处理。但他被肝癌吓坏了，总觉得医生的判断有误，不仅要求医生将结节切 除，还立下了遗嘱，觉得自己跟癌症扯上了关系，肯定凶多吉少。在陈亚进接诊的病人中，像这样被“结节”吓哭的人不在少数。

　　“肝脏的良性病变有血管瘤、结节性增生、肝囊肿和肝脏腺瘤等，这其中，结节性增生很常见。”陈亚进指出，局灶结节性增生中，很少恶变，年轻女性容易出现结节性增生，原因不明，也有认为受雌激素和孕激素影响所致。多发性结节大部分没有遗传背景。

　　“实际上，良性结节不必切除，例如女性常发生的结节性增生不影响肝功能，没必要挨上一刀。”陈亚进指出，不必要的手术除了会对身体造成打击引发感染外，还可能出现胆瘘、疤痕痛、肠粘连等并发症。

　　对于良性结节，要重视而不过分紧张。查出肝脏有结节，如果患者没有乙肝、丙肝、戊肝以及长期饮酒、肝癌家族史等高危背景，那么，大部分情况下属于良性结节。

　　解析：

　　良恶难分 可边治疗边鉴别

　　“鉴别肝脏占位性病变是否属于肝癌，需要结合病人的病史、临床表现、血液检查和影像检查的结果综合判断。”陈亚进指出，例如病人是否属于肝癌高危人群，家族中是否有人患有肝癌，血液检查是否有肝癌标记物AFP。

　　通常来说，九成占位性病变可以通过B超、CT、MRI来明确性质。还有近一成的病人难以通过影像检查等明确病因，这时候就需要结合穿刺和手术活检来确定肿物的性质，有时还需要用腹腔镜，在治疗的同时明确肿物的性质。

　　例如，占位性病变小于3厘米，可以采用局部消融技术将其“定点清除”，效果堪比手术切除。腹腔镜手术具有切除肿物同时把创伤控制的最小的优势，在技术成熟的医院可作为首选。

　　占位性病变大于3厘米，如果不能排除恶性的可能，可以采用手术切除，“宁枉勿纵”。如果病人的身体状况难以耐受手术，则采取动态观察，如果观察期间病情 不变，则占位性病变属于良性的可能性很高。如果这期间病人的AFP升高，肿块的体积变大，则属于恶性肿瘤的机会很高，“一般来说，肝脏良性肿瘤的生长速度 比较慢，而恶性肿瘤长得快”。

　　陈亚进强调，对于占位性病变“良恶难分”的病人，诊疗也相应地容易引发纠纷，有可能造成过度治疗或者延误病情。例如，有些病人上了手术台，切除了肿物，结果发现是良性结节。有些占位性病变起初的表现很像良性病变，等它暴露真正面目时，已错失早期切除的最佳机会。

　　陈亚进表示，在处理这些模棱两可的病例时，有责任感的医生会谨慎权衡过度治疗的风险和延误治疗的后果孰轻孰重，而病人和家属应该善意理解和支持医生的诊疗决定。

　　治疗：

　　吃药消除结节？没用！

　　但是，这并不意味着体检查出肝脏结节，就可以置之不理。陈亚进指出，再小的发病率落到每个人的头上，都是百分百的不幸。需要强调的是，早期恶性肝癌与结节有可能混淆，正确的应对措施是尽快找到专科医生进行甄别。

　　“很多病人求医心切，却不会看病。”陈亚进对此深有感触。肝病病人去哪儿就诊？在门诊问问病人，可以听到不同的答案：内科（感染科）、外科（肝胆外科）、介入科、中医科。

　　陈亚进指出，一旦查出占位性病变，首选到肝胆外科或普通外科就诊。经常有病人问医生，能不能靠吃药消除结节。“肝脏占位性病变尤其是侵入性的病变，靠药 物无法缓解，如需治疗，最终要通过外科或介入进行处理。”除非是占位性病变属于炎症引发的，例如肝脓肿，否则，药物治疗占位性病变的效果不佳。

　　对于无症状的良性占位性病变，可进行定期观察，如结节增大或出现症状，可选择腹腔镜微创治疗以及结合消融和介入治疗。

　　感染性病变，例如肝硬化，首选感染科和消化内科进行治疗。

　　提醒：

　　CT、MRI查不出癌 不代表无癌

　　当影像检查和其他检查结果相矛盾时，要准确鉴别肝脏结节是良性还是恶性，对医生的诊疗经验要求更高。有一个小伙子，患乙肝十年，今年初因胃肠炎在某医院 就诊。B超显示肝脏内有多发性结节，抽血检查发现，肝癌标记物AFP有点高。考虑到病人具有肝癌风险因素，初诊医生怀疑结节或是肝癌。

　　但CT检查却没有发现可疑结节。“我们起初怀疑B超的结果可能是肝硬化结节。CT属于计算机的断层扫描，如果肝硬化的程度不严重，在CT检查中的表现与正常肝组织相似。”陈亚进分析说，随后，病人照了MRI，显示肝脏内存在多个结节，最小的仅仅0.5厘米大小。

　　这时，病人的AFP已经从一开始的30飙升到100，指向癌症的线索越来越多，而影像检查依旧不能明确病灶的位置。通常来说，借助肝癌的特异性造影剂，MRI可以区分出普通肝硬化结节和肝癌，但这个病人比较特别，做了MRI增强和特异性显像，依旧不能确诊。

　　病人曾接受消融治疗，但因B超找不准病灶，治疗宣告失败。如果做病理活检取样，由于可疑病灶靠近肝脏表面，万一是表浅肝癌，活检可能导致癌细胞扩散。做插管造影的话也未必能确诊而且有一定的创伤性。

　　最后，陈亚进为他进行腹腔镜手术。“腹腔镜手术比较适合肝脏表浅肿物的治疗。找了一个小时，终于找到可疑病灶。”陈亚进形容，整个过程就像“挖地雷”： 超声探头滑过肝脏表面时，就像走路时被小石子绊着，感到不顺畅，经反复对照影像检查结果，最终将半埋在病人肝脏内的一个不到1厘米大小的结节挖出。

　　小贴士：

　　哪些结节需要高度警惕？

　　陈亚进指出，尽管肝脏结节总体上是良善之辈，但如果具有以下情况，一旦查出肝脏结节，仍需高度警惕。

　　1.有乙肝、丙肝、戊肝病史，或者是病毒携带者。

　　2.长期饮酒者。

　　3.家族成员中有人患肝癌。

　　这些病人需每半年进行肝脏B超检查，查肝功能，抽血查AFP（定量检查）。